【서식 5】

기업개요	사업장명		대표자
	사업자등록번호		주요사업
	상시근로자수		담당부서
	홈페이지		FAX
	담당자 및 연락처		이메일 주소
	소재지	□□□□□
모집 사항	모집인원		모집직종	운영기관 문의 후 작성
	근무시간		참여기간	. . . ～ . . . ( 개월)
	운영계획	- 오리엔테이션, 운영방안 - 계속고용계획	자격사항	(자격증,전산활용,운전여부 등)
	직 무 교육	- 개발원·운영기관 연계 또는 직접운영
	시니어인턴십 시행 이후 계속고용 예정인원 명 (%)계획
○ 참여기업 자격요건 및 부정수급에 대한 제재 사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다. ○ 위와 같이 시니어인턴십 참여기업으로 신청합니다. 2020년 월 일 신청인： 대표자 (인 또는 서명) 한국노인인력개발원장 귀하
【구비서류】 1. 사업자등록증 사본 1부 2. 4대 사회보험 사업장 가입내역 확인서 1부

시니어인턴십 참여기업신청서

【서식 6】

인턴십 지원 협약서

제1조(목적) 이 협약은 익산상공회의소(이하 “갑”이라 한다)과 ○○기업(이하 “을”이라 한다)간에 ｢시니어인턴십｣(이하 “인턴십” 이라 한다) 시행에 필요한 사항을 정하는 것을 목적으로 한다.

제2조(유효기간 및 정부지원금 지급) ① 이 협약은 협약체결일부터 “을”에 대한 정부지원금(이하 “지원금”이라 한다) 지급이 종료될 때까지 효력을 갖는다. 단, 계속고용된 경우에는 계속고용 기간이 종료될 때까지 효력을 갖는다.

② “갑”은 인턴십 운영안내에 따라 “을”이 채용한 참여자의 근무기간에 대한 지원금을 지급한다.

제3조(근무조건) 근무 장소(외근영업을 시키거나, 재택근무를 실시할 수 없음), 업무내용, 근로시간, 임금 등 근로 조건은 참여자와 체결한 ｢인턴십 약정서｣에 따른다.

제4조(시니어 인턴십 참여신청서의 비치) “을”은 시니어 인턴십 참여신청서를 사업장에 게시 또는 비치하고, 그 운영계획 내용을 참여자에게 주지시켜야 한다.

제5조(참여기업의 협력의무) “갑”은 사업 운영과 관련하여 운영안내에 의거하여 “을”에게 자료제출을 요구하거나, 현장점검을 위해 사업장 출입 등을 실시할 수 있으며, “을”은 이에 성실히 응해야 한다.

제6조(운영상황의 통보) “을”은 사업 운영실적을 “갑”이 정하는 바에 따라 통보하고, “갑”의 실적파악을 위한 요구에 성실히 협조해야 한다.

제7조(정부지원금 지급) ① “갑”은 매월 “을”이 약정에 따라 인턴에게 지급한 월급여의 50%(최고 월 37만원)를 예산범위 내에서 인턴지원금으로 지급한다.

② “갑”은 “을”이 약정종료 후 당해연도 계속근로계약(6개월 이상)을 체결하고 참여자를 채용한 경우 지급절차에 따라 3개월간 근로계약에 명시된 월급여액의 50%(최고 월 37만원)를 예산범위 내에서 채용지원금으로 지원한다.

③ “갑”은 “을”과 참여자 사이에 약정이 해지되거나, 참여자가 중도에 근무를 포기한 경우 “을”이 지급한 임금의 50%(최고 월 37만원)를 지급한다. (단, 장기취업유지지원금, 세대통합형은 제외)

④ “을”은 매월 급여일에 참여자에게 급여를 지급한 다음, 10일 이내에 출근부, 참여자 급여지급명세서, 급여 계좌이체 관련자료, 입금통장 사본, 고용보험피보험자격이력내역서(피보험자용) (최초 1회시에 한함)를 첨부한 지원금 지급신청서를 “갑”에게 제출하여야 한다.

⑤ “을”은 참여자에 대하여 “갑”의 지원금 수령일과 관계없이 ｢인턴십 약정서｣에서 정한 날에 우선 급여를 지급하여야 한다.

제8조(제재) ① “갑”은 “을”이 허위 또는 기타 부정한 방법으로 참여자를 채용하는 경우 지원금을 지급하지 아니한다.

② “갑”은 “을”이 최저임금 및 사회보험 가입 등 근로관계 법령을 준수하지 않을 경우 지원금을 지급하지 아니한다.

③ “갑”은 “을”이 채용인원 한도를 초과하여 채용하거나 임의로 채용한 참여자에 대하여는 지원금을 지급하지 아니한다.

④ “갑”은 “을”이 “갑”으로부터 알선을 받기 전에 채용하거나, 채용일 전 90일 이내에 취업한 사실이 있는 자 등 운영안내에 위반하여 참여자를 채용하는 경우에는 지원금을 지급하지 아니한다.

⑤ “갑”은 “을”이 약정한 기간 만료 전에 정당한 사유 없이 ｢인턴십 약정｣을 해지하는 경우 그때부터 지원금을 지급하지 아니하고, 추후 3년간 인턴십 참여를 배제한다.

⑥ “을”이 운영안내 및 약정을 위반한 경우 “갑”은 운영안내에 따라 주의 및 시정지시, 경고, 약정해지 및 지원중단 등의 조치를 할 수 있다.

제9조(정부지원금의 반환‧상계) ① “을”이 운영안내 및 이 협약을 위반하여 부당하게 지원금을 지급 받은 경우 개발원 또는 “갑”의 요구에 따라 이를 반환하여야 한다.

② “갑”이 정부지원금을 반환받아야 하는 경우 “을”에게 지급하여야 할 지원금을 상계하고 지급할 수 있다.

제10조(중도포기 등 통보) “을”은 약정기간 종료 전에 참여자가 중도 포기하거나, 중도에 약정을 변경 또는 해지해야 할 사유가 발생하는 경우 그 내용을 5일 이내에 “갑”에게 통보하여야 한다.

제11조(계속고용) ① “을”은 ｢시니어인턴십 참여신청서｣의 운영계획 내용 중 계속고용 계획을 신의성실의 원칙에 따라 이행하여야 한다.

② 인턴을 계속 고용하고자 하는 경우에는 운영안내에 따라 당사자간 근로계약서를 작성하여 그 사본을 첨부한 채용자 명단을 익산상공회의소에 제출하고 계속고용 기준에 따라 고용이 유지된 경우에는 “갑”의 요청에 따라 고용 유지 사실을 확인할 수 있는 4대 보험 가입 관련 서류를 제출해야 한다.
③ “을”은 계속고용을 위한 근로계약을 체결 후 근로계약 내용의 변경 또는 해지해야 할 사유가 발생하는 경우 그 내용을 “갑”에게 통보하여야 한다.

제12조(장기취업지원) ①“을”은 인턴십 사업으로 참여자를 18개월 이상 고용한 뒤 6개월이상 계속고용계약을 체결한 경우 장기취업지원금(90만원)을 개발원 및 “갑”에게 신청할 수 있다.

②“을”은 해당 장기취업유지자의 근로계약서 사본 등을 첨부한 장기취업유지지원금 신청서를 개발원 및 “갑”에게 지원기준일(18개월 경과시점) 이후 1개월 이내에 신청하여야 한다.

제13조(점검‧평가 등 조치) 개발원 및 “갑”은 사업이 적정하고 내실있게 운영될 수 있도록 “을”의 사업장을 방문하여 인턴십 운영계획, 약정 등의 이행여부를 확인‧점검할 수 있고, 이러한 점검 활동에 “을“은 성실히 응해야 한다.

제14조(준용) 이 협약서에 명기되지 아니한 사항에 대해서는 관계법령, 운영안내, 기타 사회통념상 합리적인 기준에 따른다.

본 약정서는 2부를 작성하여 “갑”, “을”이 기명날인한 후 각각 1부씩 보관한다.

년       월       일

(갑)                익산상공회의소       (인 또는 서명)

(을)              ○○기업 대표     (인 또는 서명)	사업자등록번호 :

주소 :

【서식 8】

시니어인턴십 참여자격 제한 사유로서 아래 사항에 해당 유무
1. 타 재정지원일자리 지원사업 참여중인 사실	□있다	□없다
2. 채용 예정기업에서 90일 이내에 근무한 사실(단, 일용직 근무 내역 제외)	□있다	□없다
3. 당해 연도에 시니어 인턴십 사업에 참여한 사실	□있다	□없다
4. 채용예정인 기업의 사업주와 배우자, 직계존비속, 형제·자매관계에 있는지 여부	□네	□아니오
5. 시니어인턴십 사업 참여시작일 또는 참여 중 4대보험(일용근로 제외) 이중 취득불가 안내 받았음	□네	□아니오
6. 현재 자영업을 운영하고 있음(사업자등록증을 가지고 있음)	□네	□아니오
7. 사업에 대한 설명을 듣고 충분한 상담을 받았음	□네	□아니오

인턴십 참여신청서(참여자용)

○ 참여 자격요건 및 부정수급에 대한 제재 사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다.

○ 위와 같이 시니어 인턴십 사업에 참여 신청하며, 기재사항은 사실임을 확인합니다.

년     월     일

신청인 성 명                     (서명 또는 인)                                상담자 성 명                     (서명 또는 인)

한국노인인력개발원장 귀하

※ 사정에 따라 운영기관 담당자 대리 작성 가능 ※ 경력사항에 최근 90일 이내의 경력이 있는 경우 반드시 명기해야 함							접수번호
필수 기재 사항	사 진	성 명			전화번호		자택
							휴대폰
		주민번호	(만 세)
		주 소
	세대구성형태	□ 독신 □ 가족동거(경제력 유) □ 가족동거(경제력 무) □ 노인부부 □ 노인부부+자녀 □ 기타
	건 강 상 태	□ 매우좋음 □ 좋은편 □ 보통 □ 나쁜편 □ 매우나쁨
	신 청 동 기	□ 경제적 도움 □ 자기발전 □ 사회참여 □ 시간활용 □ 건강증진 □ 기타
	희망 직종명	① ② ③				희망보수		월 만원
	희망 근로형태	□ 주5일 □ 주3∼4일 □ 주3일 미만 / □ 종일제 □ 격일제 □ 시간제 □ 관계없음
	경력사항	직장명		근무기간				담당업무
								`
	특이사항 (자격사항 및 상담자 의견)

선택 기재 사항	최 종 학 력	□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 □ 대학원이상

【구비서류】 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서 1부

【서식 9】

시니어 인턴십 참여자 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용‧제공하고자 합니다. 내용을 상세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

항목		수집목적	보유기간
필수정보	사진, 성명, 전화번호(자택,휴대폰), 주민등록번호, 만나이, 주소, 세대구성형태, 건강상태, 신청동기, 희망직종명, 희망보수, 희망근로형태, 경력사항, 특이사항	시니어인턴십 사업의 참여를 위한 참여자 선발, 관리 및 사업운영지원, 지원자 사후관리(민간취업지원) 등을 위해 사용됨	∙ 신청서 및 관련서류 5년 ∙ 업무시스템에 등록된 데이터셋 20년

※ 고유식별정보(주민등록번호)는 노인복지법 시행령 제17조의3와 제26조에 의해 수집ㆍ이용 합니다.

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 시니어 인턴십 참여자 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

항목		수집목적	보유기간
선택정보	최종학력	맞춤형 일자리 제공, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등	∙ 신청서 및 관련서류 5년 ∙ 업무시스템에 등록된 데이터셋 20년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 시니어인턴십 참여자 신청에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
건강상태	시니어 인턴십 참여자 선발	∙ 신청서 및 관련서류 5년 ∙ 업무시스템에 등록된 데이터셋 20년

※ 위의 민감정보처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 시니어인턴십 참여자 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

년     월     일

본 인                     (서명 또는 날인)

보건복지부장관(한국노인인력개발원장) 귀하

노인복지법제23조의2 및 같은법 시행령 제17조의3, 제26조에 따라 “노인일자리 및 사회활동 지원 사업” 참여자 선발 및 선발 제외 대상자 식별, 참여자 관리(부적격ㆍ부정수급 방지 등)를 위해 타 공공기관에 제공하여 아래 정보를 조회 합니다.
고용정보원	참여자 선발 : 타재정일자리 사업 참여 여부 참여자 관리 : 타재정일자리 사업 참여 여부 변동

시니어인턴십 참여자 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

【서식 10】

인 턴 십 약 정 서

○○○(이하 “갑”이라 한다)와 ○○○(이하 “을”이라 한다)은 아래와 같이 합의하고, 각자가 이를 성실하게 준수할 것을 약정한다.

1. 약 정 기 간 : 20  .   .   ~   20  .   .

2. 근 무 장 소 :

3. 업 무 내 용 :

4. 근 로 시 간 :   요일부터   요일까지,   시  분부터   시  분까지 (휴게시간     )

※ 다만, 근무시간은 업무사정에 따라 변경․조정할 수 있다.

5. 휴가 : 1개월 개근 시 다음 달 1일의 연차유급휴가를 사용할 수 있음

6. 급여 : 월(일, 시간)급 : 금       원

- 기타 제수당(별도) :  시간외수당       원,   o o 수당      원 (해당경우 기입)

- 임금지급일 : 매월 ○○일(공휴일의 경우는 전일)

- 지급방법 :“을”의 예금 통장에 입금

- 유급휴일은 급여에 포함됨

7. 퇴사

- “갑”은 “을”의 귀책사유(무단결근 등) 발생 시 “을”에게 서면으로 3회 이상 경고해야 하고, 운영기관에 통보하여 협의 후 퇴사처리 할 수 있음

8. 효력 및 변경통보

- 위 약정은 근로계약과 동일한 효력을 가지며, “갑”은 근로조건 변경 시 운영기관에 통보해야 함

“갑”과 “을”은 이와 같이 약정을 체결하고 이를 성실히 지킬 것을 서로 약정하며 본 계약을 입증하기 위하여 계약서 2부를 작성하여 각1부씩 보관한다.

20  .   .   .

“갑” 사 업 장 명 :
대   표   자 :                (인 또는 서명)
소   재   지 :

“을” 주       소 :
연  락  처 :
성       명 :                 (인 또는 서명)

【서식 11】

인턴십 출근부

기업명 :					약정기간 : - (1개월)
참여자성명 :
월일	출근	결근	확 인		월일	출근	결근	확 인
			참여자	담당자				참여자	담당자
활동 결과	출근		일		담당자 :
	결근		일

※ 작성요령 : 출근시 확인란 참여자 서명, 담당자 확인, 지각조퇴시에는 근무시간 명시, 결근은 / 표시

※ 기업자체 출근카드(전자식포함)가 있는 경우 대체 가능

【서식 12】

보수 현금지급 확인서

○ 사업장명 :

○ 성    명 :

○ 연 락 처 :

○ 주    소 :

상기 본인은       년      월분
급여            원을 (수령이유)현금으로
지급받았음을 확인합니다.

20  .   .   .

참여자              (인 또는 서명)

※ 보수현금지급확인서는 반드시 신청자 본인의 자필서명 확인

【서식 13】

지원금 지급신청서(참여기업용)

사업장명			대표자명
담당자			연 락 처
은행명/ 예금주명	/		계좌번호
총 신청 인원			총 명
총 신청 금액			총 원
【구비서류】
◼ 인턴지원금 신청 시 1. 참여자 출근부 2. 참여자 고용보험피보험자격이력내역서(최초 1회 신청 시)		◼ 채용지원금 신청 시 1. 채용자 근로계약서 사본(최초 1회 신청 시) 2. 4대 사회보험 가입자 가입내역 확인서 등 4대보험 가입 관련 서류(최초 1회 신청 시)
◼ 공통 1. 통장사본 2. 참여자 급여지급명세서, 급여 계좌이체확인자료(계좌이체확인증 등, 단 통장사본 제외)각 1부 3. 지원금 신청 인원별 산출내역 1부
참여 자격요건 및 부정수급에 대한 제재 사항을 충분히 숙지하였으며 기재사항은 사실임을 확인합니다. 위와 같이 시니어인턴십 사업 참여자에 대한 지원금 지급을 신청합니다. 년 월 일 회사 대표 (인 또는 서명) 익산상공회의소 회장 귀하

※ 인턴지원금 신청 시 참여자 고용보험피보험자격이력내역서는 참여시작일 이후 발급된 서류를 제출하여야 함.

※ 채용지원금 신청 시 4대보험 가입 관련서류는 계속고용일 이후 발급된 서류를 제출하여야 함.

[별지] 지원금 신청 인원별 산출내역

연번	참여자 정보			신청정보
	성명	생년 월일	직종	신청 지원금	인턴기간 또는 계속고용 계약기간	신청 회차	급여 지급액 (세전, 원)	신청 금액 (원)
	신청금액 합계					인턴지원금
						채용지원금
1	홍길동	590101	주유원	인턴 지원금	20.00.00 ~20.00.00	1	1,500,000	370,000
						2	1,500,000	370,000
						3	1,500,000	370,000
				채용 지원금	20.00.00 ~20.00.00	1	1,500,000	370,000
						2	1,500,000	370,000
						3	1,500,000	370,000
2				인턴 지원금	20.00.00 ~20.00.00	1
						2
						3
				채용 지원금	20.00.00 ~20.00.00	1
						2
						3
3				인턴 지원금	20.00.00 ~20.00.00	1
						2
						3
				채용 지원금	20.00.00 ~20.00.00	1
						2
						3
4				인턴 지원금	20.00.00 ~20.00.00	1
						2
						3
				채용 지원금	20.00.00 ~20.00.00	1
						2
						3
5				인턴 지원금	20.00.00 ~20.00.00	1
						2
						3
				채용 지원금	20.00.00 ~20.00.00	1
						2
						3

※ 유의사항 : 직종분류표(운영기관 문의)를 참고하여 직종을 작성, 지원금 작성 시 월급여액의 50%(월 최대     37만원) 지급

※ 신청 회차는 필요 시 추가 가능(그 외 양식 수정 불가)